CONFERENCIA DE Dª Mª ANTONIA AZCÁRATE MENGUAL

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CONFERENCIA DE Dª Mª ANTONIA AZCÁRATE MENGUAL

EN EL COMIB, COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE BALEARES

25.10.08 DAÑO CEREBRAL POR MOBBING Presentación a cargo de ANAMIB

Esquemas, pruebas clínicas y peritación forense
Este trabajo nace de una dura experiencia que ha cambiado mi vida.

Siento una gran responsabilidad intentando sintetizar en 20 minutos tantas cosas importantes que he aprendido y me siento obligada a trasmitir. Por mí y por tantos que no han podido ni podrán hacerlo porque han salido peor parados que yo misma.

En las presentaciones científicas se tiende a dejar a un lado los sentimientos y las emociones. Yo no voy a hacerlo porque ahora sé lo importante que es la emoción y cómo ésta puede influir en la razón y por tanto en el cerebro, en su química y en su estructura anatómica. En esto se resume básicamente este trabajo que os quiero presentar. El cerebro no es anatómicamente estático sino plástico y yo lo he podido comprobar. Las vivencias continuadas de estrés extremo o miedo o violencia psicológica pueden encoger el cerebro. Áreas cerebrales tan importantes como el hipocampo o la corteza prefrontal, donde reside la memoria y el aprendizaje pueden disminuir su densidad neuronal y otra zona, como la amígdala cerebral, donde reside el miedo, puede hipertrofiarse. Básicamente estos son los cambios más llamativos del TEPT, pero no los únicos.

Es un descubrimiento sobrecogedor comprobar que las experiencias que vivimos pueden alterar nuestro cerebro y por lo tanto nuestra forma de ser y de aprender de la experiencia. Nuestra personalidad y la inteligencia que poseemos no sólo dependen de nuestros genes sino también dependen del ambiente en el que nos desarrollamos como personas. Hoy en día existen evidencias científicas que sustentan esta afirmación que responde a una de las cuestiones más planteadas por el hombre a lo largo de su existencia.

Yo era una ginecóloga con 24 años de experiencia. Feliz con mí trabajo. Siempre quise ser médico y trabajé duro para conseguirlo. Me gustaba lo que hacía y me sentía una privilegiada. Me creía reconocida por mis compañeros y por mis pacientes. Nunca pensé que pudiera tener ningún problema derivado del trabajo. Ignoraba por completo lo que era el mobbing y cuando lo descubrí ya era demasiado tarde. Minimicé las conductas de hostigamiento, las humillaciones, las corrupciones y las faltas de ética. Aguanté porque creí que tenía la sartén por el mango. Yo era fuerte y cuando no pudiera más denunciaría… Después de más de 7 años lo hice y ese fue el principio del fin. La falta de apoyo y la negación de mis superiores, el mirar para otro lado de los compañeros, la indefensión ante la ausencia de respuesta en la búsqueda de ayuda, la incomprensión de muchos profesionales son algunas de las vivencias que, por desgracia, acompañan a este fenómeno de violencia psicológica y agravan sus consecuencias. De repente todo se vino abajo. No podía dejar de llorar. De dormir siempre como un lirón pasé a no poder conciliar el sueño más de 1 o 2 horas diarias. Estaba continuamente en tensión, me sobresaltaban ruidos insignificantes, me empapaba en sudor, comencé a tener crisis hipertensivas y asmáticas, cefaleas, temblores, pérdida de memoria, fobia social…

Me parecía una tremenda injusticia lo que me estaba ocurriendo y me negaba a resignarme a atribuir todos estos cambios a una excesiva sensibilidad o a una debilidad mental sobrevenida que es lo que les interesa a los acosadores y al sistema organizacional que permite este tipo de conductas violentas. Después de una primera fase de confusión y sentimiento de culpa comencé a interesarme por el estudio del mobbing primero y por las bases biológicas que sustentan el TEPT después. Me llamó la atención la escasa bibliografía española sobre el TEPT y su insuficiente actualización respecto a la disponible en EEUU, fundamentalmente relacionada con el estudio del TEPT en veteranos de la guerra de Vietnam (PTSD). A pesar de que en los trabajos publicados el tipo de violencia es fundamentalmente física y en mi caso era psicológica, el cuadro clínico era idéntico. Decidí, en la medida de mis posibilidades, investigar realizándome las pruebas diagnósticas descritas para comprobar si se operaban en mi caso los mismos cambios biológicos responsables de esta patología. Y así fue. Pero además quiso la casualidad que dispusiera de alguna de estas mismas pruebas realizadas antes del trauma que al ser normales descartaban una predisposición personal a este tipo de padecimiento. Se evidencia por tanto un antes y un después biológico. El maltrato psicológico es capaz de provocar un daño físico. La violencia psicológica que desencadena un TEPT provoca un daño cerebral. En la actualidad esta patología se considera un trastorno psiconeuroendocrinoinmunológico.

El libro que os presento, titulado “Trastorno de estrés postraumático. Daño cerebral “secundario a la violencia. Mobbing, violencia de género, acoso escolar”, está estructurado en tres partes:

I- dirigida fundamentalmente a profesionales que tratan con esta patología. Intenta explicar la fisiopatología del TEPT, mediante el estudio de las bases biológicas que lo sustentan. Aporta un protocolo diagnóstico en el que, además de las tradicionales valoraciones psiquiátricas y psicológicas, se detallan las pruebas biológicas que yo he querido denominar “los marcadores del miedo”. En la actualidad disponemos de pruebas de laboratorio de técnicas de neuroimagen capaces de acreditar el trastorno y valorar el daño provocado por la violencia psicológica. Además nos permite diferenciar de forma científica este trastorno con otros con los que se confunde frecuentemente: depresión, ansiedad, simulación…Pero lo más importante, nos permite dar respuestas al paciente, que la mayoría de las veces, después de haber sufrido el maltrato psicológico, sigue sufriendo la incomprensión de su entorno social y de sus médicos.

II- La segunda parte se titula TEPT: ¿Qué me está pasando? Está dirigida de forma más directa a las víctimas, entre las que me incluyo. Mediante preguntas y respuestas pretendo ayudar a entender lo que nos pasa y por qué nos pasa (alteración del sueño, pérdida de memoria, hiperactivación, sobresaltos, crisis de sudoración…)

III- Caso clínico real. (mi propio caso clínico). Entre otras pruebas:

· test de DXM: se comprueba una hipersupresión del cortisol (DD con la depresión y con el burnout),

· pruebas tiroideas que diagnostican Síndrome del Enfermo Eutiroideo (T4 y T3 bajas con TSH normal o baja. Es un cuadro que se da ante situaciones de estrés suprafisiológico),

· Disregulación del SNA (estado de excitación simpática, prueba de esfuerzo, hipotermia…)

· imágenes de RMN y espectroscopia por RMN cerebral. Tal vez estas pruebas de neuroimagen sean las más llamativas, transmitiendo de forma inmediata la gravedad de los daños que la violencia psicológica puede llegar a provocar.

Quiero presentaros un ejemplo práctico de la importancia de este conocimiento científico en la defensa ante la justicia de los derechos de una víctima de mobbing. Se trata del informe de la Médico Forense realizado a petición del juez y de la parte contraria para estimar el origen y la acreditación del daño. Tal vez haya sido la primera vez en la historia judicial española en que se acredita un TEPT secundario a hostigamiento laboral, con pruebas biológicas. Lamentablemente el juez, quiero pensar que por desconocimiento, no quiso estimar la contundencia del mismo.

El estrés o la violencia o el miedo provocan una disminución de la arborización dendrítica en el hipocampo y en la corteza prefrontal, disminuyendo la neurogénesis, al mismo tiempo que la aumenta en la amígdala cerebral. Este proceso provoca una disminución de la memoria espacial y de la memoria de trabajo (que es la capacidad de mantener la atención en un asunto “on line”, evitando distractores), una ausencia o dificultad en la extinción del miedo y una dificultad por tanto en la función ejecutiva, es decir, la capacidad de tomar decisiones correctas. La hipertrofia amigdalar provoca un aumento de ansiedad y de memoria emocional.

De las reflexiones que este conocimiento científico me han sugerido, nacen algunas teorías o hipótesis que me atrevo a plantear y que explicarían la importancia y la urgencia de la erradicación de este tipo de conductas violentas

El hipocampo es la zona del cerebro donde reside la capacidad de aprender una nueva asociación, es decir, aprender de la experiencia y no repetir los mismos errores. La amígdala regula la respuesta emocional y la corteza prefrontal interpreta las expresiones emocionales de las personas con las que te relacionas. En el TEPT están alteradas estas tres estructuras, por lo que el sujeto que lo padece tiende a repetir su conducta en las relaciones interpersonales ya que no aprende y además interpreta incorrectamente las expresiones emocionales de los otros. Esto le lleva a aislarse para evitar el daño. También explicaría las revictimizaciones en ambientes diferentes: otro trabajo, otro colegio, otra pareja…La ausencia de respuesta se lo pone fácil al agresor, pero esta indefensión no es debida a la “personalidad” de la víctima, ni a una vulnerabilidad intrínseca, sino que el padecimiento de una agresión que desencadena un TEPT con daño cerebral, favorece otras agresiones. Mi teoría es que la forma de ser de la víctima no es tanto causa, sino consecuencia de la agresión. Una persona que sufre un TEPT, en sus relaciones interpersonales, no aprende de la experiencia, tiene respuestas emocionales exageradas y no reconoce la agresión. Esto le llevará a dar respuestas inadecuadas y a seguir sufriendo agresión. HAY QUE ACTUAR SOBRE LA VIOLENCIA.

También se me hace claro el concepto de porqué la violencia genera más violencia: Los actos agresivos sobre un niño, las experiencias de miedo, conllevan alteraciones en el comportamiento. Si el miedo persiste se altera la función y la morfología cerebral provocando un TEPT que a su vez puede favorecer la expresión genética de una enfermedad mental heredada que sin violencia puede que no se hubiera expresado. Estos tres factores ligados: eventos traumáticos tempranos, daño cerebral y enfermedad mental es lo que se considera hoy, según los últimos estudios, la etiología de la personalidad violenta. De nuevo el punto débil por el que hay que actuar es PROCEDER CONTRA LA VIOLENCIA.

Otra de las cosas que analizo en este momento y que forma parte de los errores de juicio y de valor que he podido cometer, es la aceptación de que probablemente algún psiquiatra de los que critiqué en un principio tenía razón. Tal vez las víctimas, aunque nos duela, nos volvemos seres resentidos, poco aprovechables para la reinserción laboral “ad integrum”. Pero no por ello nos debemos sentir culpables. Es una cosa más a sumar en la lista de daños, donde nosotros somos los primeros perjudicados pero también lo es la sociedad. Cuando tome conciencia de ello, cuando lo traduzca a dinero, el lenguaje universal, puede que empiece a darse cuenta de que es otro de los temas urgentes a solucionar, junto al cambio climático, el hambre…

Por oposición, la ausencia de violencia, entornos libres de miedo y que favorezcan las relaciones interpersonales sanas, pueden contribuir a que seamos personas más inteligentes y más felices.

CONCLUSIONES

  • La violencia psicológica mantenida provoca un daño cerebral.
  • El TEPT es una patología multisistémica que afecta al sistema límbico, al sistema endocrino, al SNA y al sistema inmunológico.
  • El daño cerebral es efecto de esta violencia y no causa que la favorezca.
  • Es posible mediante pruebas biológicas diagnosticar un TEPT secundario a violencia psicológica.
  • Es posible mediante pruebas biológicas diferenciar un TEPT de otras patologías (depresión, ansiedad) e incluso de la ausencia de patología (simulación).
  • Necesitamos estudios que nos permitan averiguar si los cambios provocados son o no reversibles.
  • El TEPT secundario al maltrato psicológico en el trabajo debe considerarse una enfermedad profesional.
  • Las experiencias traumáticas de la vida modifican la química cerebral. La violencia mantenida provoca un daño neurológico, pero la ausencia de violencia, entorno saludables, pueden ayudar a que seamos personas más inteligentes y más felices.
  • Existe un gran desconocimiento de esta patología por parte de la sociedad y de sus sanitarios. Es urgente una puesta al día para evitar las revictimizaciones.
  • Se deberían crear equipos multidisciplinares para el tratamiento y seguimiento de las víctimas, formados por médicos, psiquiatras, psicólogos, juristas, neurólogos, endocrinos, sindicatos, salud laboral, mutuas, servicios de prevención de riesgos psicosociales…
  • ES URGENTE PREVENIR LA VIOLENCIA.

RESUMEN:

El propósito de este trabajo es el de ayudar a las víctimas de la violencia psicológica a entender qué les está pasando, a sus cuidadores a profundizar en el estudio del daño que provoca y la necesidad de un abordaje multidisciplinar; a la sociedad, a medir la magnitud real de las consecuencias de esta violencia, con la ilusión de que si conocemos su gravedad, tal vez intentemos no mirar para otro lado. A los investigadores a adentrarse en la química cerebral y en la neurociencia porque conociendo los efectos de la violencia, podremos ayudar a prevenirla y así evitar tanto dolor.

Esquemas, pruebas clínicas y peritación forense

Por la Dra. Dª. María Antonia Azcárate Mengual

 

PROTOCOLO DIAGNOSTICO TEPT.

 

PRUEBAS BIOLÓGICAS:

“Los marcadores del miedo”

  

  1. PRUEBAS DE LABORATORIO
  2. TECNICAS DE NEUROIMAGEN.
  3. VALORACIÓN DE PÉRDIDA COGNITIVA (MEMORIA Y APRENDIZAJE)
  4. MEDICIÓN DEL AUMENTO DE LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA

  

  1. PRUEBAS DE LABORATORIO

 

A-   PRUEBAS TIROIDEAS: Síndrome del enfermo eutiroideo.

 

 B-   PRUEBAS  VALORACIÓN EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-ADRENAL

  • Labilidad del cortisol: determinación basal en sangre, determinación en saliva y/o determinación de cortisol en orina de 24 horas. Puede estar bajo, normal o elevado en situaciones de estrés o su anticipación.
  • Test de la DXM:

Consiste en realizar una determinación basal de cortisol en sangre. El mismo día, a las 11 de la noche, hay que tomar una dosis de 0.5 mgrs. de Dexametasona, y en un plazo no mayor de 12 horas, repetir la extracción de sangre para medir de nuevo el cortisol. En el TEPT se produce una hipersupresión típica del cortisol tras la DXM (control 75-80 %).

Esta prueba permite realizar Diagnóstico Diferencial con la Depresión, en la que las cifras de cortisol están siempre elevadas y no se suprime el eje HHA o la supresión es mínima.

  • ACTH   normal o aumentada en sangre
  • Respuesta de la ACTH a la inyección de cortisol. Tras la obtención de una determinación basal de cortisol en sangre, se inyecta 17.5 mgrs. de cortisol y se repite la extracción a los 8, 40, y 95 minutos. En el TEPT se produce una gran disminución de ACTH tras la administración de cortisol.
  • Catecolaminas en sangre y/o orina de 24 horas. (Adrenalina, Noradrenalina) Se encuentran aumentadas fundamentalmente la noradrenalina.
  • Aumento de  DHEA-S en TEPT de sujetos no deprimidos y sintomatología florida.
  • Testosterona normal o baja.

 

C-     PRUEBAS DE COAGULACIÓN :

 

Suele haber un estado de hipercoagubilidad: aumento de la actividad de protrombima y aumento de  fibrinógeno, factor VII, PCR y PAI-1

 

D-  LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA:

 

  • Autoanticuerpos: Antitiroideos, antifosfolípidos(lupus, anticardiolipina), antiinsulina, ANA, ANCA
  • Aumento de citoquinas inflamatorias: IL-1, IL-6, TNFalfa (factor de necrosis tumoral)
  • Alteración de poblaciones linfocitarias.

 

 

E-     OTRAS PRUEBAS:

 

  • Aumento de sodio en plasma por aumento de la reabsorción en el riñón
  • Detección de Síndrome metabólico: insulinorresistencia. Aumento de triglicéridos, aumento de LDL-colesterol, disminución de HDL-colesterol, disminución de SHBG…
  • Alteraciones en el proteinograma.

 

  1. TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN

 

  • Resonancia Magnética espectroscópica o Espectroscopia: estudio de metabolitos cerebrales en áreas implicadas: hipocampo derecho, amígdala lateral derecha, corteza prefrontal izquierda. ( N acetilaspartato, colina, creatina, mio-inositol).
  •  

-NAA (N-acetilaspartato): la disminución es un signo de muerte neuronal (en        principio irreversible) o de daño axonal (a menudo recuperable)

-Colina: aumentada en proliferación celular (tumores)

-Creatina: marcador fiable y estable en el tiempo, del metabolismo energético cerebral

-Mio- Inositol: aumenta en casos de gliosis y astrocitosis reactiva.

 

  • Resonancia Magnética Nuclear: estudio morfológico y volumétrico de estructuras implicadas. Estudio volumétrico de hipocampos (disminución de cabeza y cuerpo hipocampo derecho). Hipertrofia amígdala lateral derecha, así como signos indirectos como puede ser el aumento del cuerno temporal derecho

 

  • SPECT (determina el flujo cerebral mediante rastreo del Tc 99 inyectado. Disminución de flujo cerebral en hipocampo y corteza prefrontal izquierda), PET (imagen en 3D coloreada según las intensidades de radiación gamma emitidas por diferentes sustancias señalando hiper o hipometabolismo), estudios funcionales situando a la víctima en la rememoración del trauma. Estas técnicas, en la actualidad, no parecen disponibles en nuestro país, para el estudio del TEPT.

 

 

  1. VALORACION DE PERDIDA COGNITIVA.

 

Se pierde memoria y capacidad de aprender por limitación en la atención, falta de concentración, distracción con estímulos poco importante (cortes de pensamiento).

Puede medirse con test o también puede comprobarse con técnicas de neuroimagen (disminución del volumen hipocampal, hiperactivación de la amígdala cerebral, disminución de la actividad de la corteza cerebral frontal. Todas ellas alteraciones del sistema límbico, el que regula las emociones, la memoria y e aprendizaje).

 

 

  1. MEDICIÓN DEL AUMENTO DE ACTIVIDAD SIMPÁTICA.

 

  • TA, pulso.
  • Temperatura: hipotermia.
  • Dilatación pupilar (midriasis). El paciente puede quejarse de visión borrosa, deslumbramientos.
  • Reacción de sobresalto (startle response). Puede medirse mediante registro electromiográfico de los músculos de la cara ante determinados estímulos sonoros.
  •  Piloerección.
  • Aparición frecuente de espasmos musculares, mioclonias. Aumento de la tensión muscular.
  • Crisis de sudoración: si se produce alguna en nuestra presencia, comprobamos que no se acompaña de enrojecimiento facial (vasodilatación) y que provoca un enfriamiento y palidez de la piel.
  • Desarrollo muscular aumentado (valorar hiperproteinemia).
  • Valoración de lesiones dermatológicas, consecuencia de vasoconstricción cutánea y/o alt. de la coagulación. Presencia de signos de vasodilatación muscular y de tejido graso.
  • Distensión abdominal por disminución del peristaltismo intestinal.
  • Aumento de la actividad mental.

 

 

 

 

PARTE II

 

 

 

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO

 

¿QUÉ ME ESTÁ PASANDO?

 

 

Comparación corte sagital de estudio 2004 y 2006.

   
2004 Corte sagital de hipocampo derecho 2006 Corte sagital de hipocampo derecho.

 

Aun aceptando que la falta de identidad en el plano de corte de ambos estudios, 2004 y 2006, podría justificar las diferencias, parece más que razonable admitir una evidente asimetría entre ambos estudios ( anterior y posterior al diagnóstico de TEPT).

 

 

Corte axial 2006.

 

 

 
Llama la atención la hipertrofia de la amígdala derecha respecto a la izquierda (descrito también como signo radiológico de TEPT). Cuerno temporal derecho aumentado y disminución aparente de cabeza y cuerpo hipocampal derecho.

 

Corte coronal  anterior de la cabeza hipocampal. 2006

 

Corte coronal 2006 a nivel de las digitaciones

Muestra pérdida de densidad de hipocampo derecho respecto al izquierdo.

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES

  •  La violencia psicológica mantenida provoca un daño cerebral.
  • El TEPT es una patología multisistémica que afecta al sistema límbico, al sistema endocrino, al SNA y al sistema inmunológico.
  • El daño cerebral es efecto de esta violencia y no causa que la favorezca.
  • Es posible mediante pruebas biológicas diagnosticar un TEPT secundario a violencia psicológica.
  • Es posible mediante pruebas biológicas diferenciar un TEPT de otras patologías (depresión, ansiedad) e incluso de la ausencia de patología (simulación).
  • Necesitamos estudios que nos permitan averiguar si los cambios provocados son o no reversibles.
  • El TEPT secundario al maltrato psicológico en el trabajo debe considerarse una enfermedad profesional.
  • Las experiencias traumáticas de la vida modifican la química cerebral. La violencia mantenida provoca un daño neurológico, pero la ausencia de violencia, entorno saludables, pueden ayudar a que seamos personas más inteligentes y más felices.
  • Existe un gran desconocimiento de esta patología por parte de la sociedad y de sus sanitarios. Es urgente una puesta al día para evitar las revictimizaciones.
  • Se deberían crear equipos multidisciplinares para el tratamiento y seguimiento de las víctimas, formados por médicos, psiquiatras, psicólogos, juristas, neurólogos, endocrinos, sindicatos, salud laboral, mutuas, servicios de prevención de riesgos psicosociales…
  • ES URGENTE PREVENIR LA VIOLENCIA.

 

 

RESUMEN

El propósito de este trabajo es el de ayudar a las víctimas de la violencia psicológica a entender qué les está pasando, a sus cuidadores a profundizar en el estudio del daño que provoca y la necesidad de un abordaje multidisciplinar; a la sociedad, a medir la magnitud real de las consecuencias de esta violencia, con la ilusión de que si conocemos su gravedad, tal vez intentemos no mirar para otro lado. A los investigadores a adentrarse en la química cerebral y en la neurociencia porque conociendo los efectos de la violencia, podremos ayudar a prevenirla y así evitar tanto dolor.

Por | 2017-08-07T00:11:25+00:00 Octubre 25th, 2008|Otros|Comentarios desactivados en CONFERENCIA DE Dª Mª ANTONIA AZCÁRATE MENGUAL

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